É época de festas, época de família, festividades – e práticas médicas de má qualidade?!
Ok, talvez isso seja um pouco alarmista. Mas um novo estudo relacionado com as férias faz-nos pensar sobre como os médicos são humanos com preconceitos, peculiaridades e falhas cognitivas como todos nós – e como as férias podem ser uma altura em que deveríamos estar um pouco mais conscientes disso do que o habitual.
O feriado em que os pesquisadores se concentram não é o Natal ou o Hanukkah. É Halloween. Especificamente, o estudo analisa se os médicos têm maior probabilidade de diagnosticar crianças com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) quando as atendem no dia 31 de outubro. Mas, ainda assim, há lições deste estudo que podem ser aplicadas a qualquer feriado ou, na verdade, a qualquer dia em geral.
Um Médico Economista
Anupam Jena é um dos coautores deste novo estudo (com Christopher Worsham e Charles Bray). Jena é professora de política de saúde na Harvard Medical School. Ele é médico e economista, o que significa que passou muito tempo na pós-graduação. Mas também o torna excepcionalmente qualificado para estudar a economia comportamental do nosso sistema de saúde.
Jena e os seus co-autores há muito que utilizam as ferramentas da economia – em particular, analisando “experiências naturais” e processando “Big Data” – para documentar factos surpreendentes sobre a tomada de decisão por vezes falha dos médicos. Por exemplo, num estudo, Jena descobriu que os médicos sofrem de “preconceito do dígito esquerdo”. Este é o mesmo preconceito que as empresas exploram quando fixam o preço de algo em US$ 4,99 em vez de US$ 5,00.
“Mostramos que se você olhar para as pessoas que vão ao hospital com um ataque cardíaco e que têm 79 anos e 50 semanas – literalmente prestes a completar 80 anos – esses pacientes têm maior probabilidade de fazer uma cirurgia de ponte de safena do que alguém que está 80 anos e duas semanas”, diz Jena. “Eles têm idades semelhantes, mas um grupo é considerado pelo médico como tendo setenta anos e o outro com oitenta”. Os médicos, em média, estão aparentemente mais interessados em dar tratamento agressivo àqueles que consideram pertencer ao grupo “mais jovem”.
O caminho para o estudo mais recente de Jena – sobre o efeito do Halloween no diagnóstico de TDAH – começou com outro estudo que ele fez sobre TDAH. Este primeiro estudo sobre TDAH, publicado no New England Journal of Medicine, mostrou o efeito de datas limite arbitrárias para matrícula em escolas públicas nas taxas de diagnóstico e tratamento de TDAH.
Em muitos estados, esta data limite arbitrária é 1º de setembro. As crianças que completarem cinco anos logo após esta data terão que esperar quase um ano inteiro para entrar no jardim de infância e, quando o fizerem, serão relativamente velhas para a série. E para crianças que fazem aniversário um pouco antes dessa data, é o contrário. (Eu sei disso pessoalmente. Meu aniversário é 30 de agosto e quase sempre fui a pessoa mais nova da minha turma.)
As crianças que são jovens para a sua série são, quase por definição, mais imaturas do que os seus pares. E os economistas levantaram a hipótese de que os profissionais médicos teriam maior probabilidade de diagnosticá-los com TDAH porque as crianças mais novas têm maior probabilidade do que os seus pares de apresentar sintomas de hiperatividade ou desatenção. Aparentemente, há uma linha tênue entre ser apenas uma criança animada e atender aos critérios oficiais para um diagnóstico médico de TDAH.
Até certo ponto, todos os diagnósticos médicos são subjetivos, mas o diagnóstico de TDAH parece especialmente subjetivo. Os médicos não podem simplesmente fazer um exame de sangue ou um raio-X ou algo assim para diagnosticar uma criança. Eles se baseiam em coisas como relatórios de professores e pais sobre padrões de comportamento, observações rápidas e “instantâneas” em salas de exames e comparações de crianças com seus colegas para julgar se estão agindo de forma anormal. Esta subjetividade — a confiança no julgamento humano na ausência de dados objetivos e cristalinos — abre a porta a todos os tipos de preconceitos e erros cognitivos há muito documentados por economistas e psicólogos comportamentais.
No primeiro estudo de Jena sobre TDAH, ele nos disse na semana passada, “mostramos que havia uma diferença bastante dramática na probabilidade de aquelas crianças nascidas em agosto terem sido diagnosticadas e tratadas clinicamente para TDAH”.
A Gênese do Estudo do “Halloween”
Foi depois de realizar este primeiro estudo sobre o TDAH, diz Jena, que ele começou a pensar em outros experimentos naturais para mostrar como outras circunstâncias aleatórias ou arbitrárias podem afetar o julgamento dos profissionais médicos.
Alguns anos atrás, diz Jena, ele viu como seu filho estava animado para ganhar doces e sua mente se voltou para o Halloween.
A hipótese de Jena, Worsham e Bray em seu novo estudo é bastante simples: o Halloween é emocionante para as crianças e suas demonstrações dessa excitação no consultório médico durante o feriado podem aumentar a probabilidade de os médicos diagnosticá-las com TDAH.
Os diagnósticos de TDAH explodiram nas últimas décadas. Quase 1 em cada 11 crianças americanas, com idades entre 3 e 17 anos, é agora diagnosticada com o distúrbio.
“E há muito debate sobre se as crianças estão sendo superdiagnosticadas com TDAH ou se historicamente subdiagnosticamos crianças com TDAH, e agora estamos apenas atualizando”, diz Christoper Worsham, médico da Harvard Medical School, coautor deste artigo. estudar. Se os médicos estão diagnosticando demais as crianças com TDAH, isso obviamente pode ser um problema. Esse diagnóstico, por exemplo, muitas vezes vem com a administração de medicamentos às crianças que podem ter efeitos colaterais. Se os médicos estão subdiagnosticando o TDAH, isso também é um problema. As crianças, por exemplo, podem precisar de acomodações especiais na escola.
Avaliar uma criança que pode ou não ter TDAH pode ser mais complicado no Halloween. O consultório médico pode ser enfeitado com decorações divertidas. A equipe pode estar fantasiada. A criança pode estar vestida sozinha – e pode estar ansiosa para fazer doces ou travessuras e ganhar doces. “Há muita emoção sendo introduzida no ambiente de diagnóstico neste dia”, diz Worsham. As crianças, diz ele, muitas vezes têm dificuldade em canalizar a excitação, “e isso se transforma em inquietação, fala muito, corre e se movimenta e olha as coisas. Tudo isso faz parte dos critérios diagnósticos para TDAH”.
O que é brilhante neste estudo é que é praticamente impossível examinar sistematicamente o que se passa na cabeça dos médicos e descobrir o que está acontecendo quando eles diagnosticam pessoas com doenças. Assim, os pesquisadores analisam esse fator ambiental aleatório e não relacionado ao TDAH – o fato de o médico atender essas crianças no Halloween – para ter uma noção de quão subjetivas e propensas a erros são essas decisões.
Jena, Worsham e Bray montam um conjunto de dados realmente impressionante. Eles usam dados de sinistros de seguros de saúde privados para analisar mais de 100 milhões de consultas médicas ao longo de mais de cinco anos. Os economistas comparam as taxas de diagnósticos de TDAH no Halloween com os dez dias da semana anteriores e posteriores.
Os pesquisadores encontraram um efeito significativo no Halloween. Eles descobriram “um aumento de 14% na taxa de diagnóstico de TDAH entre crianças atendidas no Halloween em comparação com os dias da semana circundantes, apesar dessas crianças terem características semelhantes e risco estimado de diagnóstico de TDAH”.
Worsham diz que suspeita, em particular, que existe uma heurística – por outras palavras, um atalho mental ou uma simples regra prática – que pode estar a desviar os médicos quando fazem um diagnóstico de TDAH: a heurística da representatividade. Este é um atalho mental onde julgamos alguém ou algo com base em uma espécie de ideal representativo em nossas mentes. Neste contexto, o médico pode estar pensando: “É assim que um aluno da primeira série deveria agir”, diz Worsham. “Temos uma ideia do que é isso e estamos avaliando todos os outros alunos da primeira série em relação a essa ideia. Se não conseguirmos reconhecer, estou usando essa heurística no Halloween – ou estou usando essa heurística em uma criança quem é jovem para sua turma ou estou usando essa heurística em alguém que tem uma barreira linguística – isso aumentará as chances de diagnóstico errado.”
O maior obstáculo dos investigadores com a sua metodologia baseada no Halloween é provar que não há “viés de seleção” nas suas descobertas. Ou seja, talvez os pais de crianças que realmente têm TDAH sejam mais propensos a escolher o Halloween como o dia em que vão ao médico. Talvez essas crianças sejam sistematicamente diferentes. Tipo, talvez os pais estejam tão desesperados para conseguir ajuda para os filhos que estejam dispostos a ir ao médico nas férias.
Mas os pesquisadores fazem um monte de trabalhos estatísticos mostrando que as crianças vistas no Halloween são estatisticamente semelhantes às crianças que vão nos dias próximos ao Halloween. E os pesquisadores também analisam diagnósticos de outras condições – incluindo autismo, síndrome de Asperger e transtornos alimentares e de personalidade – e não encontram um aumento semelhante no Halloween. Além disso, eles também procuram ver se há um aumento semelhante nos diagnósticos de TDAH no Dia dos Namorados, que também envolve doces. Eles não encontram.
O que isso significa para consultar o médico na época do Natal?
É claro que, como no Halloween, as crianças também ficam entusiasmadas com o Papai Noel e os presentes durante as férias. Mas muitos consultórios médicos estão fechados no Natal, por isso os economistas não analisaram se existe um efeito de Natal semelhante para os diagnósticos de TDAH.
Não temos dados concretos sobre se a época de férias é um momento abaixo do ideal para procurar cuidados médicos. No entanto, há razões para acreditar que talvez seja uma época com a qual devamos ter cuidado quando se trata de obter um diagnóstico ou tratamento para alguma coisa. Por um lado, diz Jena, o pessoal pode ser diferente e menor na época do Natal. Os profissionais também podem estar telefonando ou podem estar mais distraídos do que o normal – como por mensagens de texto ou drama familiar ou pelo desejo de sair e ficar com seus entes queridos.
“Qualquer coisa que afete o seu julgamento ou a maneira como você pensa sobre um problema pode afetar o diagnóstico final e o resultado do paciente”, diz Jena. “E vemos isso acontecer em muitas outras áreas onde os médicos podem se distrair. Por exemplo, mostramos que quando os cirurgiões operam em seus aniversários, eles têm taxas de mortalidade mais altas para seus pacientes. é porque o aniversário de alguém é uma espécie de evento que distrai.”
Worsham, que é pneumologista (médico especializado no sistema respiratório), diz que os médicos podem confiar em uma heurística diferente – novamente, uma regra prática simples – durante as férias. “Se eu trabalhar no hospital no Natal, uma heurística certamente será algo como: ‘Esse cara chegou com falta de ar na manhã de Natal. Deve ser sério… deve ser ruim se eles aparecerem no Natal.”
Dito isso, se você precisar de cuidados, ambos os pesquisadores dizem que é uma boa ideia obtê-los. “Minha principal preocupação, na verdade, é a subutilização de cuidados”, diz Jena. “Eu me preocupo com a pessoa que atrasa a ida ao hospital.”
Mas, considerando a sua crescente montanha de estudos sobre preconceitos cognitivos e falhas na tomada de decisões clínicas, Jena diz que acha que a profissão médica deveria trabalhar mais para incentivar os profissionais a abrandar o seu pensamento e a considerar de forma mais racional os dados que têm à sua frente, para que possam combater potenciais falhas na sua tomada de decisão. Para nós, como pacientes, ele diz que “nunca há mal nenhum em conversar com seu médico para que ele explique seu pensamento”. Talvez você possa até citar alguns dos estudos revisados por pares de Jena e Worsham na próxima vez que estiver na cadeira do médico.
Se você estiver interessado neste campo de pesquisa, confira o novo livro de Anupam Jena e Christopher Worsham, Atos aleatórios da medicina: as forças ocultas que influenciam os médicos, impactam os pacientes e moldam nossa saúde
