Washington – Investigadores no Conselho Nacional de Segurança de Transporte digamos que houve várias falhas sistêmicas que levaram a Uma explosão no ar Durante o vôo de um Boeing 737 Max Jet No ano passado, encontrar falhas nos procedimentos de segurança na Boeing e na Administração Federal de Aviação.
Ninguém foi morto ou gravemente ferido quando o painel do plugue da porta explodiu de um voo da Alaska Airlines logo após a decolagem. A presidente da NTSB, Jennifer Homendy, elogiou a tripulação por colocar todas as 177 pessoas a bordo de volta ao portão do Aeroporto Internacional de Portland com segurança.
“Este acidente nunca deveria ter acontecido”, disse Homendy. “As deficiências de segurança que levaram a esse acidente deveriam ter sido evidentes a Boeing”, bem como aos reguladores da FAA.
O incidente em 5 de janeiro de 2024 levantou grandes questões sobre Segurança e controle de qualidade no gigante aeroespacial. Dezessete meses depois, os membros do NTSB se reuniram em Washington para ouvir os resultados da investigação do conselho.
O conselho concluiu que a provável causa do acidente foi “a falha da Boeing em fornecer treinamento, orientação e supervisão adequados” a seus trabalhadores da fábrica, de acordo com um Resumo da reunião divulgado pelo NTSB.
Os investigadores dizem que ainda não sabem quem reinstalou o painel do plugue da porta na fábrica da Boeing sem substituir quatro parafusos -chave que deveriam mantê -lo no lugar.
Mesmo um desses quatro parafusos poderia ter impedido a explosão do plugue da porta durante o voo 1282 da Alaska Airlines, disseram os investigadores da NTSB na terça -feira. Esses parafusos nunca foram encontrados, e os investigadores acreditam que provavelmente foram descartados.
O NTSB havia dito anteriormente que quatro parafusos que deveriam manter o plugue da porta estavam ausentes quando o jato Max do Boeing 737 foi entregue à Alaska Airlines em outubro de 2023.
A Boeing não tem nenhum registro de exatamente quem foi responsável por remover e reinstalar o plugue da porta, disseram os investigadores, tornando impossível identificar exatamente quem executou essas tarefas. O presidente do conselho, Homendy, disse que aponta para problemas maiores com os protocolos de segurança da Boeing.
“A Boeing confiou em um único ponto de falha, que era um humano que não estava arquivando ou documentando um registro”, disse Homendy. “Isso foi uma falha no sistema”.
Além disso, os investigadores descobriram que a Boeing se baseava em trabalhadores que tinham pouco treinamento formal para realizar as tarefas que estavam executando. Eles observaram que a fábrica em Renton, Washington. Onde a Boeing Builds, o 737 havia perdido muitos trabalhadores experientes durante a pandemia Covid-19.
Havia duas dúzias de trabalhadores na equipe da porta na fábrica da Boeing, perto de Seattle, que constrói o 737 Max, segundo os investigadores. Mas apenas um deles teve experiência anterior na remoção de um painel de plugues de porta – e ele estava de férias em setembro de 2023, quando o painel do plugue da porta foi removido e reinstalado.
O blowout do plugue da porta provocou uma crise na Boeing. Ex -CEO Dave Calhoun anunciou que deixaria o cargo até o final daquele ano. A empresa substituiu os principais gerentes em sua fábrica em Renton e anunciou uma série de outras mudanças incluindo treinamento mais robusto para novos funcionários. A atual CEO Kelly Ortberg diz que a Boeing tem Apenas retornou recentemente à taxa de produção de 38 jatos por mês que estava planejando antes do incidente.
“Na Boeing, lamentamos esse acidente e continuamos trabalhando no fortalecimento da segurança e qualidade em nossas operações”, afirmou a empresa em comunicado.
“Vamos revisar o relatório e as recomendações finais à medida que continuamos a implementar melhorias”.
O NTSB concluiu que os reguladores da FAA também contribuíram para o acidente ao não “identificar adequadamente e garantir que a Boeing abordasse os problemas repetitivos e sistêmicos de não conformidade” em suas fábricas.
O incidente do plugue da porta levou os reguladores da FAA para aumentar sua supervisão da fábrica onde a Boeing constrói os 737 Jets Max em Renton, Wash e para limitar temporariamente a produção de 38 aviões por mês.
“A FAA mudou fundamentalmente a maneira como supervisiona a Boeing desde o acidente da Alaska Airlines, e continuaremos essa supervisão agressiva para garantir a Boeing corrigir suas questões de qualidade sistêmica de produção”, afirmou a agência em comunicado. “Enquanto a Boeing está progredindo, não aumentaremos o limite de produção mensal de 737 até que tenhamos certeza de que a empresa possa manter a segurança e a qualidade enquanto fabrica mais aeronaves”.
Tanto a Boeing quanto a FAA melhoraram seus processos de segurança desde o incidente, de acordo com o NTSB. Homendy elogiou Ortberg, em particular por renovar o foco na segurança da empresa desde que ele assumiu o cargo de CEO no verão passado, embora ela tenha dito que ainda há mais trabalho a fazer.
O incidente foi um grande revés para a Boeing, que ainda estava trabalhando para reconstruir a confiança com os reguladores e o público voador após o acidentes mortais de dois 737 jatos máximos Em 2018 e 2019, isso matou 346 pessoas.
O Departamento de Justiça disse a um juiz federal no mês passado que chegou a um acordo, em princípio, com a Boeing para abandonar um processo criminal por esses acidentes, apesar das objeções de familiares de algumas vítimas de acidentes. É a última vez em uma saga legal de longa duração como responsabilizar a empresa Para esses acidentes.
Ninguém ficou gravemente ferido durante o voo da Alaska Airlines. O painel do plugue da porta explodiu cerca de seis minutos após a decolagem, e o avião pôde voltar para fazer um pouso de emergência em Portland. O incidente ocorreu quando o avião estava subindo para cerca de 15.000 pés; Se tivesse acontecido na altitude de cruzeiro do avião de 35.000 pés, o resultado poderia ter sido muito diferente.
“Francamente, não é nada menos que um milagre que ninguém tenha morrido”, disse Homendy.
