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Cody Coughenour foi preso pelo menos meia dúzia de vezes quando tinha 47 anos. Primeiro, foram crimes relacionados ao vício em álcool. Então, quando ele tinha 26 anos, sua mãe morreu de ataque cardíaco induzido por metanfetamina.
A dor avassaladora o levou às mesmas metanfetaminas que mataram sua mãe.
“Aquilo de que as pessoas estão fugindo, é nisso que elas vão se deparar”, disse ele.
Cada vez que Coughenour saía da prisão no estado de Washington, a lista de coisas que ele deveria fazer para se recuperar parecia esmagadora. Ele sabia que o tratamento e a terapia contra dependência deveriam estar no topo.
Mas para pagar por esses cuidados, ele precisava de seguro saúde.
Quando ele fosse libertado, seus carcereiros lhe entregariam um número de telefone para entrar no Medicaid, o programa de seguro de saúde público para americanos de baixa renda e deficientes. Ele iria para o correio de voz, disse Coughenour, ou ele seria colocado em uma longa espera. Esse atraso foi suficiente para mandá-lo direto para a casa de seu traficante – e eventualmente de volta à prisão.
Dezembro de 2025 foi diferente. Coughenour saiu da prisão com medicamentos para ansiedade, cartão Medicaid em mãos e compromissos já marcados.
“Fomos direto para as instalações de tratamento”, disse ele.
Um grande experimento
A experiência de Coughenour é um exemplo de uma experiência muito maior que se desenrola em todo o país. Alguns estados estão ativando o Medicaid antes que algumas pessoas saiam da cadeia ou prisão, com o objetivo de garantir que tenham mais chances de permanecer fora da prisão e vivas.
Mas, tal como 19 estados correm para criar estes programas, o próprio Medicaid está a mudar.
HR 1, a ampla lei orçamentária federal aprovada no ano passado, também conhecida como lei One Big Beautiful Bill, está forçando as agências estaduais do Medicaid a implementar requisitos de trabalho, verificações de elegibilidade mais rígidas e cortes orçamentários. Ao mesmo tempo, a administração Trump está a examinar minuciosamente quanto custam estes “programas de reentrada” e que serviços cobrem.
O resultado é um novo teste para uma rara iniciativa bipartidária do Medicaid: até que ponto os estados ainda podem construir uma ponte entre o encarceramento e os cuidados de saúde num programa mais restrito do Medicaid?
Elevado risco de morte após encarceramento
Durante décadas, os dólares federais do Medicaid foram proibidos de pagar a maioria dos cuidados de saúde prestados às pessoas enquanto estavam encarceradas. Em vez disso, esse custo foi pago pelos condados e estados.
Mas os cuidados de saúde atrás das grades são frequentemente subfinanciados e inadequados. Os tribunais ordenaram melhorias em cerca de metade dos sistemas prisionais estaduais.
Muitas pessoas saem do encarceramento com doenças mentais não tratadas, transtornos por uso de substâncias, doenças crônicas e poucas maneiras fáceis de se conectar aos cuidados quando retornam à comunidade. A investigação mostra que enfrentam riscos de morte acentuadamente elevados nas primeiras semanas após a libertação, especialmente por overdose.
Em 2018, o Congresso orientou as autoridades federais de saúde a trabalharem com os estados em formas de melhorar o atendimento às pessoas que saem da prisão e da cadeia. Os estados começaram a solicitar isenções para permitir a cobertura de determinados serviços 30-90 dias antes do lançamento, e a administração Biden deu permissão a 19 estados para avançar, com oito estados adicionais e Washington DC também buscando aprovação.
Nos quatro estados – Califórnia, Washington, Montana e New Hampshire – que começaram a fornecer cobertura Medicaid às pessoas que vivem no interior, dezenas de milhares de pessoas estão agora a ser examinadas para transtornos por uso de substâncias, a receber medicamentos e a receber cuidados antes da libertação, entre outros serviços.
É demasiado cedo para saber se estes esforços estão a reduzir as mortes ou as visitas aos serviços de urgência, embora as autoridades estaduais em Washington digam que as pessoas que receberam o Medicaid antes da libertação têm menos probabilidades de regressar à prisão ou à prisão.
O que está claro é que colocar o Medicaid atrás das grades dá muito trabalho. Foram necessários vários anos para que as autoridades destes estados construíssem novos sistemas, ganhassem a adesão dos operadores prisionais locais e descobrissem como integrar os mundos do Medicaid e do encarceramento.
“O que realmente precisávamos era de um tradutor entre a agência Medicaid e as prisões”, disse Marc Stern, um médico de Washington que passou 25 anos trabalhando dentro de prisões e cadeias. “Porque o Medicaid não fala prisão e a prisão não fala Medicaid.”
Agora, algumas agências do Medicaid dizem que as mudanças federais estão impossibilitando a replicação desses esforços nos seus estados.
Os cortes de Trump forçam alguns estados a recuar
Os defensores e especialistas em políticas que estão a ajudar os estados na implementação desta experiência dizem que a maioria ainda está a avançar com os seus planos por enquanto. Mas pelo menos três estados – Oregon, Rhode Island e Michigan – interromperam o seu trabalho como resultado da OBBB.
A diretora do Oregon Medicaid, Emma Sandoe, disse que levar o Medicaid para trás das grades se encaixa perfeitamente no esforço de longa data de seu estado para expandir a cobertura de saúde. Mas a OBBB forçou o Oregon a concentrar-se noutras tarefas urgentes, como a implementação de novos requisitos de trabalho e verificações de elegibilidade mais frequentes. Sandoe disse que o estado ainda quer levar o Medicaid às cadeias e prisões, mas isso terá que esperar.
“O que fisicamente pode ser feito com a quantidade de tempo, com a quantidade de recursos disponíveis, é limitado”, disse Sandoe.
Rhode Island e Michigan citaram financiamento insuficiente em suas decisões. Ao rescindir seu pedido em dezembro de 2025, as autoridades de Michigan escreveram: “Esta iniciativa será arquivada e considerada para esforços futuros para apoiar as populações de reentrada”.
Louisiana oferece pistas sobre a visão de Trump para o Medicaid atrás das grades
Espera-se que os estados que realizam este trabalho, sob a orientação dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid, forneçam às pessoas pelo menos tratamento anti-dependência, pré-liberação de medicamentos e alguém para ajudá-las a obter cuidados quando saírem. Alguns estados aprovados pela administração Biden foram mais longe – oferecendo todos os benefícios do Medicaid que alguém da comunidade receberia.
As autoridades federais parecem estar encorajando agora uma abordagem mais restrita.
Em abril, autoridades da Louisiana e da administração Trump anunciaram que a Louisiana seria o próximo estado aprovado para levar o Medicaid às cadeias e prisões – e o primeiro a ser inocentado sob o presidente Trump.
O vice-diretor do Medicaid da Louisiana, Pete Croughan, disse que a proposta do estado passou por um “processo de exclusão intensivo”, enquanto as autoridades federais pressionavam a Louisiana para cobrir apenas os serviços que o estado considerava mais essenciais. Para obter aprovação da administração Trump, a Louisiana limitou os serviços pelos quais pagaria a cuidados de saúde mental, medicamentos para tratamento de dependência, exames de doenças infecciosas e equipamentos médicos como cadeiras de rodas.
Croughton disse que Louisiana reduziu seus planos de fazer com que o Medicaid pagasse por serviços de atenção primária dentro de cadeias e prisões. Em vez de fazer com que as pessoas consultem um prestador de cuidados primários antes da libertação, o estado planeia agora apresentá-las a um médico que possam consultar quando saírem.
“Há definitivamente evidências de que pessoas com problemas de saúde mental e dependência não tratados têm maior probabilidade de morrer. Portanto, temos que resolver isso”, disse Croughan. “Não sei se há evidências disso para alguém com dor no joelho não tratada”.
Louisiana também pediu menos financiamento federal para ajudar a cobrir os custos iniciais, incluindo novos funcionários e tecnologia. Em vez disso, o estado planeia utilizar o dinheiro que receberá do novo Fundo de Transformação da Saúde Rural e de outra fonte de financiamento federal existente.
As autoridades federais de saúde se recusaram a dizer se outros estados devem seguir a abordagem da Louisiana para receber a aprovação daqui para frente. Um porta-voz dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid disse em um comunicado: “A agência entende que os estados podem enfrentar diversos desafios durante a implementação, e o CMS continua comprometido em apoiar todos os estados ao longo deste processo”.
Especialistas temem que programas mais restritos possam ser menos eficazes
Lauren Brinkley-Rubinstein, professora da Duke University que estuda os impactos do encarceramento na saúde, disse que os serviços que a Louisiana planeja oferecer – especialmente medicamentos para transtornos por uso de opióides – são os mais impactantes para manter as pessoas vivas.
Mas ela disse que muitas pessoas que saem do encarceramento têm múltiplas doenças crônicas que muitas vezes não são tratadas de forma adequada no interior. De acordo com o plano da Louisiana, os indivíduos recém-libertados terão que encontrar cuidados para essas condições por conta própria – além de precisar encontrar moradia, alimentação e emprego.
“Ir ao médico e reabastecer a receita nunca terá uma classificação mais elevada do que essas outras coisas”, disse ela. “Isso torna mais provável que eles voltem pela porta (da cadeia ou da prisão).”
Essa foi a experiência de Cody Coughenour todas as outras vezes que saiu da prisão. Mas depois que o estado de Washington o colocou no Medicaid antes de sua libertação mais recente, a história foi diferente.
Ele está sóbrio e em terapia desde que saiu em dezembro. Ele está trabalhando e indo para a escola para se tornar um flebotomista.
O mais importante para Coughenour é que a estabilidade abriu a porta para algo que ele havia perdido durante anos: o tempo com sua filha adolescente.
“Fizemos biscoitos juntos”, disse Coughenour, relembrando uma tarde alguns meses depois de sair da prisão. “Ela me abraçou e chorou.”
A reportagem desta história foi apoiada, em parte, pela filantropia Arnold Ventures.
Julie Wernau é repórter do Compensaçõesuma organização de notícias sem fins lucrativos que cobre as escolhas mais difíceis da saúde. Você pode se inscrever Compensações boletim informativo semanal para receber as últimas notícias em sua caixa de entrada todas as quintas-feiras de manhã.
